Les Never Events : définition
Les Never Events ou « évènements qui ne devraient jamais arriver » représentent des graves incidents généralement liés à des erreurs humaines et/ou pratiques qui ne devraient jamais se produire. Ici, l’erreur est toujours évitable car sont mises en place de nombreuses recommandations spécifiques.
Le 31 mai 2024, quatre nouveaux Never Events ont été répertoriés au Bulletin officiel santé par le ministère de la Santé. La liste compte désormais 16 événements, enrichie par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) à la lumière des erreurs médicamenteuses signalées : « Cette mise à jour fait suite à des signalements d’erreurs impliquant des médicaments à marge thérapeutique étroite que nous continuons de recevoir et pour lesquelles nous avons identifié de nouvelles situations à risques »[1], explique l’ANSM. Les établissements de santé ont reçu la mise à jour de cette liste par le biais de leur Agence Régionale de Santé (ARS).
Statistiques des Never Events
Une étude française basée sur les données de RELYENS[2] montre que :
69 %des never events concernaient des hôpitaux publics
19 %des cliniques privées
10 %des médecins libéraux
Les plaintes concernent :
- Des mauvais organes (44 %)
- Des mauvais côtés (39 %)
- Des erreurs de patients (13 %)
- Des erreurs procédurales (4 %)
Les causes sont généralement :
- Le dysfonctionnement de l’équipe (87 %)
- Les particularités de la tâche à accomplir (78 %)
Quelle différence entre les Nevers Events et les EIGS (Evénements indésirables graves) ?
Différence entre Never Events et EIGS
| Critère | Never Events | Événements Indésirables Graves (EIGS) |
|---|---|---|
| Définition | Événements graves, évitables, qui ne devraient jamais se produire | Événements indésirables ayant causé ou pouvant causer un dommage grave au patient |
| Caractère évitable | Toujours évitables | Pas toujours évitables, souvent liés à des défaillances organisationnelles |
| Exemples typiques |
Chirurgie sur le mauvais site Objet oublié dans le corps |
Infection nosocomiale grave Erreur médicamenteuse avec décès |
| Obligation de déclaration | Pas systématique en France mais fortement recommandée dans les démarches qualité | Obligatoire via le portail national des EIGS pour les établissements de santé |
| Impact attendu | Prévention des récidives par des actions correctives ciblées | Amélioration continue de la sécurité des soins et de la gestion des risques |
| Cadre réglementaire | Non encadré spécifiquement en France mais intégré dans les démarches qualité | Encadré par l’arrêté du 6 avril 2011 et les recommandations de l’HAS |
L’impact des Never Events dans la gestion des risques
Les Never Events mettent en évidence des erreurs médicales qui n’auraient jamais dû se produire.
L’étude Relyens a identifié dix axes majeurs pour éviter que ces erreurs ne se profilent :
- Limiter les erreurs de procédures
- Limiter les retards de prise en charge post-opératoire
- Limiter les erreurs de diagnostic
- Améliorer la prise en charge des urgences à la maternité
- Limiter les erreurs pour les médicaments à risques
- Limiter les infections post-opératoires sur le matériel implantable
- Améliorer la gestion a posteriori des EIGS
- Améliorer le recueil de consentement et la qualité de l’information
- Améliorer l’annonce de dommages associés aux soins
Que retenir ?
Les Never Events sont des erreurs censées ne jamais survenir au cours de la prise en charge d’un patient, tous les professionnels de santé doivent faire preuve de vigilance afin d’en réduire la fréquence.
Le partage de connaissances semble indispensable, à l’image d’une vision commune de tous les acteurs impliqués dans la prise en charge du patient et la gestion des risques en santé.
Les check-lists sont des outils d’amélioration des pratiques au bloc opératoire qui ont fait scientifiquement et professionnellement la preuve de leur efficacité. En effet, elles ont démontré une réduction des complications de 11 % à 7 % (~–36 %) et des décès de 1,5 % à 0,8 % après leur implémentation.
Malgré le fait que la check-list ne soit pas un document administratif utile à la certification de l’établissement de santé, il s’agit tout de même d’un outil important visant à améliorer la communication au bloc opératoire et le travail en équipe.
La gestion des risques constitue la clé de voûte de la sécurisation de la prise en charge du patient. Voici une liste de conseils que nous vous recommandons d’appliquer :
- Veiller à la communication et au travail en équipe
- Répartir les rôles de chacun et leur collaboration
- Développer la culture de la vérification par le biais d’outils tels que des checklists constitue une liste d’actions non exhaustive vers une meilleure prise en charge
Eviter les Never Events au sein d’un établissement de santé passe également par un renforcement du savoir-faire médical via des formations vidéo en vue d’une meilleure maitrise de l’installation du patient ou d’une meilleure sécurisation du coté à opérer.
