Rappel sur le contenu du dossier médical
Le dossier médical contient, selon l’article R. 1112-2 du Code de la santé publique :
- L’ensemble des informations recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier :
- Lettre du médecin à l’origine de l’hospitalisation
- Motifs d’hospitalisation, etc.
- Compte rendu opératoire / d’accouchement, etc.
- Les informations formalisées établies à la fin du séjour :
- Lettre du médecin à l’origine de l’hospitalisation
- Motifs d’hospitalisation, etc.
- Compte rendu opératoire / d’accouchement, etc.
- Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers
- Identification du patient, et le cas échéant, de la personne de confiance
- Identification du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations
Si le Code de la santé publique prévoit le contenu du dossier médical, il n’est pas fait mention que les informations contenues puissent être supprimées et / ou modifiées.
La conservation du dossier médical
Par ailleurs, outre la formalisation du contenu du dossier médical, le code de la santé publique est venu préciser les délais et conditions de conservation incombant aux établissements et professionnels de santé.
L’article R.1112-7 du Code de la santé publique prévoit que tout établissement de santé est tenu de conserver le dossier médical « pendant une durée de 20 ans à compter de la date du dernier séjour de son titulaire dans l’établissement ou de la dernière consultation externe en son sein ».
Ce délai de 20 ans est même prorogé dans certains cas, comme pour les patients mineurs ou encore suspendu en cas de recours (judiciaire, amiable).
Ces délais légaux sont des durées minimales. Nous vous encourageons à développer des politiques de conservation internes en fonction des spécificités de vos établissements de santé (service de pédiatrie, maternité, transfusions sanguines etc.)
Dès lors, supprimer ou modifier des éléments du dossier médical entre en conflit avec le principe de conservation.
En effet, le but du dossier est de pouvoir retracer l’historique médical du patient à tout moment. Pour assurer la prise en charge la plus efficiente possible, il est donc impossible de supprimer un élément.
D’autre part, se pose la question du droit d’accès au dossier médical.
Le droit d’accès au dossier médical
« Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels (…) Elle peut accéder à ces informations directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne » (article L. 1111-7 du Code de la santé publique).
Le Code de la santé publique confère un droit d’accès à l’ensemble des informations concernant sa santé, détenues par des professionnels de santé et / ou des établissements : résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, etc.
Modifier ou supprimer ces informations vous exposerait à un fort risque contentieux en cas de demande du dossier médical. En effet, le tiers pourrait utiliser cette modification ou cette suppression contre vous à l’occasion d’une expertise médicale.
Et le dossier médical informatisé ?
Ce dossier a la même valeur légale que le dossier papier. Les mêmes règles doivent donc être observées :
Vous devez sauvegarder de façon régulière les données pour en éviter la perte ou la destruction accidentelle.
Pour ce faire, mettez en place des protocoles en interne et diffusez-les à chaque acteur intervenant dans la complétude du dossier médical.
Il est possible d’ajouter, de corriger mais sans modifier ou supprimer ce qui a précédemment été renseigné, a fortiori lorsqu’il s’agit d’informations rapportées par un autre professionnel.
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