A fraude em planos de saúde tem sido um desafio significativo para empresas de seguro e gestão de recursos humanos no Brasil. Em 2023, o setor de saúde suplementar no Brasil registrou mais de 2 mil denúncias de fraudes, aumentando em 66% em relação ao ano anterior. O impacto financeiro e operacional dessas práticas revela uma necessidade urgente de estratégias eficazes de medidas de prevenção.
De acordo com o Instituto de Saúde Suplementar (IESS) e a consultoria EY, fraudes e casos de mau uso foram responsáveis por perdas estimadas entre R$30 e R$34 bilhões em 2022. Esses prejuízos não apenas aumentam os custos dos planos de saúde, mas afetam diretamente os benefícios oferecidos aos empregados.
Entre os principais tipos de fraude está o compartilhamento de dados de terceiros, como login e senha para solicitação de reembolsos. Além disso, também se destacam o empréstimo de carteirinhas de plano de saúde (o que configura crime de falsidade ideológica), fracionamento de recibos e omissão ou falsificação de dados pessoais para obter vantagens indevidas.
Apesar dos desafios crescentes, diversas operadoras de seguros de saúde no Brasil têm adotado medidas rigorosas para combater esse risco. Por exemplo, a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), implementou um sistema de compartilhamento de dados entre companhias, permitindo a identificação de notas fiscais duplicadas e clínicas falsas. Essa ação colaborativa resultou na prevenção de práticas fraudulentas e na redução de custos operacionais, além de aumentar a segurança para os beneficiários.
Com o objetivo de mitigar o risco de fraudes, seguradoras e empresas contratantes podem adotar diversas práticas, como realizar auditorias regulares dos reembolsos, oferecer treinamentos constantes para as equipes, promover campanhas de comunicação com os empregados sobre a utilização consciente, implementar políticas rigorosas sobre o correto uso do plano de saúde e educar sobre as consequências desses atos impróprios.
Além disso, o maior conhecimento e acesso à tecnologia sobre as inteligências artificiais permite o desenvolvimento de sistemas de análise através de machine learning para detectar padrões suspeitos em massa e produzir relatórios de uso detalhados.
Com o crescimento das fraudes em planos de saúde e benefícios em geral, tem sido notável o aumento de tecnologias e métodos para a sua prevenção. Adotar práticas robustas e fomentar uma cultura de transparência e responsabilidade são passos imprescindíveis para proteger os recursos das empresas e garantir que os usuários possam usufruir de seus benefícios sem interrupções ou grandes transtornos.
Combater fraudes é uma questão de estratégia de negócios e gestão orçamentária. É fundamental tomar todas as precauções na hora de escolher os parceiros estratégicos e enfrentar os desafios diários na gestão de benefícios. Por isso, a WTW conta com um time consultivo, preparado para entender as demandas diárias de grandes empresas e estabelecer parâmetros eficazes para a mensuração dos riscos.
